Scheda di Segnalazione Sospetta Reazione Avversa
IDENTIFICAZIONE
* Argomenti attinenti alla sicurezza
Seleziona
negli Animali
nell'Uomo
nell'Ambiente
Assenza di efficacia attesa
Seleziona
Si
No
Argomenti attinenti i tempi di attesa
Seleziona
Si
No
Problemi di impatto ambientale
Seleziona
Si
No
DATI MITTENTE
* Tipologia Mittente
Seleziona
Veterinario
Farmacista
Altro
* Denominazione
* Indirizzo
* CAP
* Regione
Seleziona..
* Provincia
Seleziona..
* Comune
Seleziona..
Telefono
* Email
Fax
PEC
TIPOLOGIA E DATI PAZIENTE E/O DETENTORE DELL'ANIMALE
* Tipologia Paziente
Seleziona
Animale
Uomo
Scelta Animale
* Età
-
Seleziona
N/A
Giorni
Mesi
Anni
* Sesso
Seleziona
Maschile
Femminile
N/A
Maschio e Femmina
* Specie
* Razza
* Stato fisiologico
Seleziona
Sterilizzato/Castrato
In Gravidanza
N/A
Più Stati
* Peso (espresso in Kg)
* Motivo del trattamento
Descrivere brevemente il motivo del trattamento.
DETENTORE ANIMALE
Nome
Cognome
Indirizzo
CAP
Regione
Seleziona..
Provincia
Seleziona..
Comune
Seleziona..
Telefono
Email
Scelta Uomo
* Età
-
Seleziona
N/A
Giorni
Mesi
Anni
* Sesso
Seleziona
Maschile
Femminile
N/A
Maschio e Femmina
Nome
Cognome
Indirizzo
CAP
Regione
Seleziona..
Provincia
Seleziona..
Comune
Seleziona..
Telefono
Email
MEDICINALI VETERINARI SOMMINISTRATI PRIMA DELLA SOSPETTA REAZIONE AVVERSA
Nessun Medicinale Inserito
Aggiungi Farmaco
FARMACO 1
* Numero Autorizzazione (AIC/NIN)
* Nome Medicinale
* Forma Farmaceutica
* Dosaggio
Numero del lotto
Data di scadenza del lotto
Via/Sito di somministrazione
Seleziona
ACQUA DA BERE
AEROSOLICA
ALIMENTO LIQUIDO
CONGIUNTIVALE
DENTALE
ENDOARTERIOSA
ENDOCARDICA
ENDOCAVITALE
ENDOCULARE
ENDOMAMMARIA
ENDOMUSCOLO
ENDONASALE
ENDOPERITONEALE
ENDOTRACHEALE
ENDOUTERINO
ENDOVASALE
ENDOVENOSA
ENDOVESCICALE
EPIDURALE
FLEBOCLISI
FUMIGAZIONE
IMMERSIONE
IMPIANTO
IN ACQUA
IN OVO
INALATORIA
INFILTRAZIONE LOCALE
INIETTABILE
INOCULAZIONE
INSTILLAZIONE NASALE
INSTILLAZIONE OCULARE
INSUFFLAZIONE
INTRAARTICOLARE
INTRACERVICALE
INTRADERMICA
INTRAMAMMARIO
INTRAMUSCOLARE
INTRAOCULARE
INTRAPERITONEALE
INTRAPLEURICA
INTRAPOLMONARE
INTRARACHIDEA
INTRARTICOLARE
INTRARUMINALE A RILASCIO CONTINUO
INTRATECALE
INTRATRACHEALE
INTRAUTERINA
INTRAVASALE O INTRAVASCOLARE
INTRAVENOSO
IPODERMICA
IPODERMOCLISI
N/A
NEL LATTE
OCULARE
OCULONASALE
ODONTOIATRICA
OFTALMICA
ORALE
OTOLOGICA
PARENTERALE
PERFUSIONALE
PERLINGUALE
PUNTURA ALARE
RETTALE
SHAMPOO
SOTTOCONGIUNTIVALE
SOTTOCUTANEA
SOTTOMUCOSA VAGINALE
SPRAY
SUBLINGUALE
TOPICA
TOPICA CUTANEA
TOPICA ORALE
TRANSDERMALE
URETRALE
USO ESTERNO
VACCINAZIONE PER IMMERSIONE
VAGINALE
VAGINALE + ORALE
VIA NASALE
Posologia / Frequenza
Data di inizio Trattamento/Esposizione
Data di fine Trattamento/Esposizione
Persona che ha somministrato il medicinale
Seleziona
Veterinario
Proprietario
Altro
* Pensa che la reazione sia dovuta a questo prodotto?
Seleziona
Si
No
* E' stato informato il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio?
Seleziona
Si
No
Aggiungi Farmaco
FARMACO 1
* Numero Autorizzazione (AIC/NIN)
* Nome Medicinale
* Forma Farmaceutica
* Dosaggio
Numero del lotto
Data di scadenza del lotto
Via/Sito di somministrazione
Seleziona
ACQUA DA BERE
AEROSOLICA
ALIMENTO LIQUIDO
CONGIUNTIVALE
DENTALE
ENDOARTERIOSA
ENDOCARDICA
ENDOCAVITALE
ENDOCULARE
ENDOMAMMARIA
ENDOMUSCOLO
ENDONASALE
ENDOPERITONEALE
ENDOTRACHEALE
ENDOUTERINO
ENDOVASALE
ENDOVENOSA
ENDOVESCICALE
EPIDURALE
FLEBOCLISI
FUMIGAZIONE
IMMERSIONE
IMPIANTO
IN ACQUA
IN OVO
INALATORIA
INFILTRAZIONE LOCALE
INIETTABILE
INOCULAZIONE
INSTILLAZIONE NASALE
INSTILLAZIONE OCULARE
INSUFFLAZIONE
INTRAARTICOLARE
INTRACERVICALE
INTRADERMICA
INTRAMAMMARIO
INTRAMUSCOLARE
INTRAOCULARE
INTRAPERITONEALE
INTRAPLEURICA
INTRAPOLMONARE
INTRARACHIDEA
INTRARTICOLARE
INTRARUMINALE A RILASCIO CONTINUO
INTRATECALE
INTRATRACHEALE
INTRAUTERINA
INTRAVASALE O INTRAVASCOLARE
INTRAVENOSO
IPODERMICA
IPODERMOCLISI
N/A
NEL LATTE
OCULARE
OCULONASALE
ODONTOIATRICA
OFTALMICA
ORALE
OTOLOGICA
PARENTERALE
PERFUSIONALE
PERLINGUALE
PUNTURA ALARE
RETTALE
SHAMPOO
SOTTOCONGIUNTIVALE
SOTTOCUTANEA
SOTTOMUCOSA VAGINALE
SPRAY
SUBLINGUALE
TOPICA
TOPICA CUTANEA
TOPICA ORALE
TRANSDERMALE
URETRALE
USO ESTERNO
VACCINAZIONE PER IMMERSIONE
VAGINALE
VAGINALE + ORALE
VIA NASALE
Posologia / Frequenza
Data di inizio Trattamento/Esposizione
Data di fine Trattamento/Esposizione
Persona che ha somministrato il medicinale
Seleziona
Veterinario
Proprietario
Altro
* Pensa che la reazione sia dovuta a questo prodotto?
Seleziona
Si
No
* E' stato informato il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio?
Seleziona
Si
No
Aggiungi Farmaco
FARMACO 3
* Numero Autorizzazione (AIC/NIN)
* Nome Medicinale
* Forma Farmaceutica
* Dosaggio
Numero del lotto
Data di scadenza del lotto
Via/Sito di somministrazione
Seleziona
ACQUA DA BERE
AEROSOLICA
ALIMENTO LIQUIDO
CONGIUNTIVALE
DENTALE
ENDOARTERIOSA
ENDOCARDICA
ENDOCAVITALE
ENDOCULARE
ENDOMAMMARIA
ENDOMUSCOLO
ENDONASALE
ENDOPERITONEALE
ENDOTRACHEALE
ENDOUTERINO
ENDOVASALE
ENDOVENOSA
ENDOVESCICALE
EPIDURALE
FLEBOCLISI
FUMIGAZIONE
IMMERSIONE
IMPIANTO
IN ACQUA
IN OVO
INALATORIA
INFILTRAZIONE LOCALE
INIETTABILE
INOCULAZIONE
INSTILLAZIONE NASALE
INSTILLAZIONE OCULARE
INSUFFLAZIONE
INTRAARTICOLARE
INTRACERVICALE
INTRADERMICA
INTRAMAMMARIO
INTRAMUSCOLARE
INTRAOCULARE
INTRAPERITONEALE
INTRAPLEURICA
INTRAPOLMONARE
INTRARACHIDEA
INTRARTICOLARE
INTRARUMINALE A RILASCIO CONTINUO
INTRATECALE
INTRATRACHEALE
INTRAUTERINA
INTRAVASALE O INTRAVASCOLARE
INTRAVENOSO
IPODERMICA
IPODERMOCLISI
N/A
NEL LATTE
OCULARE
OCULONASALE
ODONTOIATRICA
OFTALMICA
ORALE
OTOLOGICA
PARENTERALE
PERFUSIONALE
PERLINGUALE
PUNTURA ALARE
RETTALE
SHAMPOO
SOTTOCONGIUNTIVALE
SOTTOCUTANEA
SOTTOMUCOSA VAGINALE
SPRAY
SUBLINGUALE
TOPICA
TOPICA CUTANEA
TOPICA ORALE
TRANSDERMALE
URETRALE
USO ESTERNO
VACCINAZIONE PER IMMERSIONE
VAGINALE
VAGINALE + ORALE
VIA NASALE
Posologia / Frequenza
Data di inizio Trattamento/Esposizione
Data di fine Trattamento/Esposizione
Persona che ha somministrato il medicinale
Seleziona
Veterinario
Proprietario
Altro
* Pensa che la reazione sia dovuta a questo prodotto?
Seleziona
Si
No
* E' stato informato il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio?
Seleziona
Si
No
DATI REAZIONE
Data Inizio sospetta reazione avversa
* Tempo Intercorso tra
la somm. e l'evento.
Seleziona
Ore
Minuti
Giorni
In Corso
* Numero di soggetti trattati
* Numero di soggetti che hanno manifestato reazioni.
* Numero di decessi
* Durata della reazione avversa.
Seleziona
Ore
Minuti
Giorni
In Corso
* DESCRIZIONE EVENTO AVVERSO
Descrivere il motivo dell' evento avversto.
(*) i campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori
© 2013 - Centro di Farmacovigilanza Veterinaria della Regione Campania